姓名（中文名）

性別

姓名（英文名）

出生日期

學測報名序號

學測等級

臺胞證號碼

身份證號碼

現就讀中學名稱

出生地

通訊位址

郵遞區號

聯繫電話

行動電話

電子郵箱

傳真號碼

緊急聯絡人及電話

中學教育情況：

就讀中學名稱

國家（地區）

時 間

受教育程度（例如高中）

開始時間

終止時間

家庭主要成員：

姓名

與本人關係

工作單位名稱、任何職務

申請就讀專業名稱：

第一志願

第二志願

第三志願

第四志願

是否服從其他專業調劑

以上內容已經本人核對無誤，如有不真實，所產生的一切後果由本人負責。

考生簽名： 日期： 年 月 日